la RESIDENCIA

HISTORIA

El origen de las residencias en nuestro país se ubica en el año 1944, con la creación de la primera residencia por parte del Dr. Tiburcio Padilla. Distintos estudios retrospectivos señalan la existencia de grandes etapas en la evolución de la residencia como sistema de formación. Cada una de ellas se distingue por ciertas tendencias y rasgos comunes. De manera esquemática, se identifica una primera etapa asociada a las denominadas “protoresidencias”, surgidas en estrecha conexión con centros universitarios y asistenciales de excelencia. En la segunda etapa, que se desarrolla hasta fines de los años 50’, el sistema adquiere sus rasgos definitorios. Es en este momento que la residencia se extiende y se instala como el “mejor sistema de formación de posgrado”, y como modelo para la formación de especialistas. En las décadas de los 60’ y 70´ se produce una consolidación del sistema y la definición de marcos normativos que aumentan los niveles de formalización vigentes. Durante los años 80’, la oferta de residencias se amplía: se incorporan grupos de profesionales hasta ese momento ajenos al mismo. En los años 90’ se observa un crecimiento poco racional del sistema, asociado a los requerimientos de centros privados y con poca intervención del Estado. En esta última década, el Estado recupera su función de rectoría y desde el Ministerio de Salud de la Nación se adhiere a la estrategia de Atención Primaria de la Salud como eje vertebrador de las políticas de salud y se entiende a la residencia como una política de desarrollo de recursos humanos orientada a sustentarla. Las primeras residencias surgen de la misma convicción que da origen a los practicantados, su antecedente inmediato: el aprendizaje de la clínica debía realizarse en medios hospitalarios en contacto directo con pacientes y con supervisión continua de médicos de mayor experiencia. Hasta ese momento, la formación en una especialidad se realizaba asistiendo durante varios años a un servicio; se establecía un intercambio de trabajo no remunerado por capacitación. Predominaban mecanismos no formales de legitimación y reconocimiento dentro de un círculo restringido de profesionales. En este marco, el surgimiento de la residencia instala un sistema con un mayor grado de formalidad y estructuración en la formación, destinado a incorporar a la profesión y jerarquizar a este grupo reducido.. Las primeras residencias surgieron asociadas a grupos y servicios de vanguardia en la profesión, con fuerte orientación en la investigación clínica, y desde ellos se difundieron hacia el resto de las instituciones. Los relatos sobre las primeras experiencias de incorporación de residentes a los servicios destacan los beneficios de la ampliación de la cobertura asistencial a 24 hs., la posibilidad de realizar un mayor seguimiento y control de tratamientos a cargo de profesionales capacitados y la contribución que realizan los residentes en el registro y documentación de distintos casos (Revista AMA, 1960) .También se menciona que la inclusión de residentes en servicios y hospitales no siempre fue sencilla, generándose rivalidades y tensiones entre el cuerpo de residentes y los médicos de planta. (Davini et al, 2003). En el año 1958 la Asociación Médica Argentina organiza Jornadas sobre residencias hospitalarias (Revista AMA, 1960) en las que participan destacados profesionales. El sistema 6 había crecido extendiéndose a múltiples servicios y centros, y se había complejizado e incorporado diversas especialidades. En ese entonces, el tema adquirió relevancia y se instaló como problemática. Es así que se propone la creación de una entidad que se ocupe de las residencias de forma permanente y surge la conformación del Subcomité de Educación Médica de la Asociación Médica Argentina. La realización de una residencia no era necesaria para obtener el certificado de especialista en la órbita nacional. Para el acceso a esa certificación, de acuerdo con la Ley N° 12.912/44, se requería acreditar cinco años de experiencia en la especialidad. La norma resultaba adecuada a la modalidad de organización de la profesión médica, en la que predominaban mecanismos informales de reconocimiento mutuo y aceptación dentro de un círculo restringido de especialistas. La década del 60’ se caracteriza por una expansión progresiva de las residencias, siempre en el campo exclusivo de la medicina. El cambio de escala exigió el desarrollo de normativa y de instancias de regulación que ordenaran aspectos claves del sistema, tales como: las modalidades de contratación del residente, la definición de aspectos básicos de la formación, la distribución de vacantes y las condiciones mínimas que debían cumplir los servicios para abrir una residencia. En agosto del 1960 la Secretaria de Estado de Salud Pública, aprueba la Resolución 1778 que define la residencia como “Un sistema de educación profesional para graduados en escuelas médicas, con capacitación en servicio, a tiempo completo y en un plazo determinado, a fin de prepararlos para la práctica integral, científica, técnica y social de una especialidad”. En la misma norma fueron contemplados los lineamientos que dan marco a las relaciones entre el residente y el hospital, los objetivos de la residencia, los requisitos hospitalarios mínimos para el funcionamiento de una residencia, los programas, las funciones del residente y los aspectos pedagógicos de la formación. Meses después de la mencionada resolución, el Ministerio circunscribe la creación de residencias a las especialidades básicas y establece que para el ingreso a las residencias de subespecialidades se requiere el cursado previo de una residencia básica. Aquí comienzan a pensarse las residencias como un Sistema de Formación de Posgrado que puede admitir distintas articulaciones. A través de la Resoluciones Ministeriales N° 223 y 224 de 1961 el Ministerio interviene en la distribución de vacantes por especialidad y establece los requisitos mínimos que deben cumplir los servicios para instalar una residencia. La tensión entre las dimensiones educativas y asistenciales de la formación resulta ya manifiesta en esta etapa de expansión y formalización del sistema y es una de las problemáticas que sigue teniendo vigencia e impacto hoy en la formación de los residentes. La articulación de aspectos asistenciales y docentes con propósitos de formación constituye el eje sobre el que se construye la oferta de formación en residencias. Según señala Rosa María Borrell (2005), la tensión formación /asistencia no es sólo atribuible al carácter propio de la residencia, sino que obedece también al impacto de las residencias en las relaciones y la organización del trabajo de los hospitales. Los reglamentos de las residencias son muy claros en subrayar que el cargo de médico residente no equivale a un empleo, sino que constituye una oportunidad de formar parte de un curso de pos-graduados de carácter práctico. De todas formas, la presencia de los residentes durante todo el día en los 7 hospitales modificó el escenario de atención hospitalaria otorgándoles un lugar e importancia sin precedentes hasta el momento. En el año 1967 por Resolución Secretarial Nº 622/67 se crea el Consejo Nacional de Residencias Médicas (CONAREME), que es reconocido como el primer intento del Ministerio de Salud de la Nación de ordenar y planificar el crecimiento del sistema de residencias. Se le otorgan funciones de normatización, evaluación y certificación de las residencias. El CONAREME fue disuelto en 1974 y el sistema quedó sin una institución de referencia en lo relativo a la aprobación de programas de residencias, elaboración de exámenes y asignación de vacantes. El mismo año se sanciona la Ley 17.132 “Normas para el Ejercicio Profesional de la Medicina, Odontología y actividades de colaboración”, en la que la residencia no aparece como una de las vías de acceso al certificado de especialista. Como culminación de este proceso de institucionalización, en 1979 se sanciona la Ley Nº 22.127 que establece el Sistema Nacional de Residencias de Salud como sistema de formación de posgrado. La Ley rige para todos los establecimientos asistenciales y sanitarios dependientes de la Autoridad Sanitaria Nacional y establece que las Provincias, la Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires, las Universidades, las Fuerzas Armadas y la Policía Federal y las instituciones privadas que deseen tener programas de residencias aprobados podrán incorporarse al sistema mediante convenios. La norma también contempla que el certificado de residencia, extendida por el Consejo Nacional de Residencias de Salud, será suficiente para que el residente pueda inscribirse como especialista. La autoridad sanitaria competente y los Colegios Profesionales de las provincias incorporadas al Sistema Nacional de Residencias, tenían que inscribir dicha certificación en los respectivos registros. La década del 80’ se caracterizó por la diversificación de la oferta de formación de residencias en algunas jurisdicciones: el crecimiento del sistema incluyó distintas disciplinas y especialidades entre las que se distingue una primera línea de crecimiento entre las especialidades médicas y una segunda línea que comprendió a disciplinas conexas con fuerte inserción en los hospitales. En 1985 el gobierno de la Ciudad de Buenos Aires crea el Sistema Municipal de Residencias del Equipo de Salud e incorpora residencias en Bioquímica y Microbiología, Odontología, Psicología Clínica, Psicología Clínica Infanto Juvenil y Servicio Social, etc. En esos años, la provincia de Buenos Aires crea el Programa de Residencias Integradas Multidisciplinarias, que propone otro modelo de formación para Medicina General, Trabajo Social, Psicología y Psiquiatría y Enfermería. También en esa década se registran varios intentos de instalar mecanismos para la evaluación, acreditación, coordinación y regulación del sistema de residencias: se aprueba un método de evaluación y control de sistema de residencias y de los residentes y se crean las residencias articuladas que dan lugar a una importante oferta de vacantes en especialidades clínicas y quirúrgicas. La creación del Comité de Residencias de Salud en el año 88’ (Resolución Secretarial N° 174/88) incorpora a las Sociedades Científicas como evaluadores reconocidos para acreditar la calidad de las residencias. La modificación de la legislación en los años 90’ reconoce a la residencia completa como una de las formas de acceso al certificado de especialista a través de la modificación de la “Ley Normas para el Ejercicio Profesional de la Medicina, Odontología y actividades de colaboración” mediante Ley 23.873(1990). Se registra un importante incremento no 8 planificado en el número de residencias, de especialidades y subespecialidades asociada a una lógica impuesta por el mercado, ligado al sector privado y a centros asistenciales de corta trayectoria. Las funciones de regulación y control se encontraban claramente debilitadas, prevaleciendo una lógica que privilegia la incorporación de jóvenes profesionales al ámbito asistencial sin preocuparse por garantizar las condiciones mínimas de formación. Los años 2000 instalan una nueva configuración en la que el Estado recupera su función de rectoría. El Ministerio de Salud de la Nación impulsa la estrategia de APS como estrategia privilegiada de acción en salud y decide redireccionar los cupos de residencias Nacionales considerando especialidades prioritarias a las que sustentan la estrategia de APS en el primer nivel de atención (Medicina General y/o Familiar, Pediatría y Tocoginecología), a las de área crítica por la baja oferta de formación y la escasez de profesionales (Terapia Intensiva de Adultos y Pediátrica, Anestesiología, Neonatología), y a las interdisciplinarias de Salud Mental. El énfasis en la necesidad de formar profesionales orientados hacia la atención primaria de la salud ya se expresa en la Resolución Nº 558/00, en la que se establece que las residencias médicas de varias especialidades financiadas por el Ministerio de Salud deberán dar una mayor formación en centros del primer nivel de atención, (incluyendo acciones de educación y promoción de la salud y prevención primaria y secundaria), a la cual se debería dedicar no menos del 30% de la actividad. En el año 2006 se crea el Sistema Nacional de Acreditación de Residencias del Equipo de Salud (Resolución Ministerial N° 450/06). Al momento de su presentación en el Consejo Federal de Salud (COFESA), que nuclea a los ministros de salud de todas las jurisdicciones, las autoridades provinciales reclaman una mayor participación en el diseño y gestión del sistema, lo que deriva en la constitución de un foro técnico de referentes provinciales de recursos humanos que elabora una nueva propuesta que amplía la anterior (Resolución Ministerial N° 1342/07). A través de la acreditación, este sistema busca asegurar una formación de calidad en todo el país, mediante la armonización de los criterios mínimos para la formación de cada especialidad. Un breve recorrido por la historia de las residencias en el país permite identificar ciertas problemáticas recurrentes:

    La articulación de los aspectos asistenciales y docentes en el programa de formación. 

    El fortalecimiento de las funciones docentes de programación, seguimiento, supervisión y evaluación. 

   La acreditación de residencias. 

   La definición de perfiles de formación por especialidad.  Las modalidades de articulación entre servicios y sedes en torno a Programa

La residencia como sistema de formación

La Resolución del Ministerio de Salud N° 303/2008 establece en su artículo 1º que 

“ La Residencia de Salud es un sistema de formación integral de postgrado para el graduado reciente en las disciplinas que integran el equipo de salud, cuyo objeto es completar su formación en forma exhaustiva, ejercitándolo en el desempeño responsable y eficaz de la disciplina correspondiente, bajo la modalidad de formación en el trabajo”. En los artículos 2° y 3° establece la remuneración a través de una beca de cumplimiento anual y define las características del “régimen de actividad a tiempo completo, 44 hs. horas semanales, con dedicación exclusiva y mediante la ejecución personal, bajo supervisión, de actos profesionales de complejidad y responsabilidad crecientes.”
La residencia configura un modelo particular dentro de la formación de posgrado, que se distingue por las posibilidades de práctica intensiva e inmersión en el medio hospitalario. 
El residente tiene una doble oportunidad de aprendizaje: no sólo profundiza en un área de conocimientos sino que aprende el desarrollo del trabajo real. 

La formación en servicio potencia la apropiación de las prácticas de cada especialidad, sus conocimientos, sus códigos y los propios de las instituciones de salud.